医保政策陇南市城乡居民基本医疗保险政
第二十七条城乡居民基本医疗保险普通住院、分级诊疗、意外伤害住院医疗费年度最高支付限额共为8万元，超过8万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。50种重大疾病和门诊特殊慢性病就医补助按照病种限额执行。
第二十八条住院医疗费待遇支付：
（一）支付标准。
1.对医疗机构分级诊疗病种实行定额结算，按病种付费。费用超出部分由医疗机构承担，结余留用。对分级诊疗病种以外的病种，实行按人头付费。参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下,由基金和参保城乡居民按比例承担。
符合分级诊疗的病种不能以参保患者住院费用的高低更改为普通住院（转外就医的除外）。
2.50种重大疾病一律按不超过最高限额标准的70%进行报销，且不设立起付线（《甘肃省城乡居民基本医疗保险重大疾病保障病种》及《甘肃省城乡居民基本医疗保险重大疾病病种限额及报销支付标准》见附件11、附件12）。精准扶贫户报销比例提高5%，其中妇女乳腺癌、宫颈癌报销比例再提高5%。
3.申请转外就医发生的住院费用还未实现异地结算的，按照参保人户口所在社区、乡镇、村级定点医疗机构办理报销结算，外地常住人员到现居住地的社区、乡镇、村级定点医疗机构报销结算。
4.无第三方责任人的意外伤害按照城乡居民基本医疗保险报销政策，以患者受伤的类型划分报销方式，属于分级诊疗的按照分级诊疗政策报销，不属于的按照普通住院政策报销。
（二）起付标准和报销比例。
1.省内住院：省、市、县、乡普通住院政策范围内报销比例分别为60%、65%、75%、85%；市、县、乡分级诊疗住院政策范围内报销比例分别为70%、80%、90%。
省内住院起付标准分别为：元、元、元、元。
省内普通住院单次报销封顶线分别为：00元、元、元、元。
2、省外住院：三级、二级、医院政策范围内报销比例分别为55%、70%、80%。
省外住院起付标准为分别为：元、元、元。
省外普通住院单次报销封顶线都为00元。
3.多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%，以此类推，医院住院重新计算。符合县、乡级分级诊疗政策的不设立起付线。
4、省内省外住院均享受对精准扶贫建档立卡贫困户再提高5%的政策。
（三）分级诊疗报销结算、个人自付公式：
1、住院费用大于或等于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=基准价格×对应自付比例；
2、住院费用小于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=实际住院费用×对应自付比例。
3、个人自付比例分别为：市级30%、县级20%、乡级10%。
（四）个人应支付的自费部分。
1.起付标准以下的住院费。
2.基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付15%。基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付；因病情需要使用的血液及血液制品个人自负20%。
3.基本医疗保险诊疗项目范围规定的部分支付项目，个人自付20%。
4.安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料，个人自付材料费用的15%。
5.基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付。
6.基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。
（四）参保居民基本医疗保险统筹基金支付床位费按照全省统一的《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录（年版）》执行。床位费实际发生额低于标准的，按实际结算。
（五）特殊人群报销。对一二类低保、五保、一二级残疾、65岁以上老人、12岁以下儿童、计生两户及优抚对象在市内医疗机构发生的住院医疗费用报销实行0起付线，报销比例提高5%。对精准扶贫建档立卡人员（包括已脱贫人员）及“两癌”患者（宫颈癌、乳腺癌）提高5%报销比例报销。9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按有关文件规定执行。
（六）跨年度住院报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度支付标准报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
第二十九条城乡居民医保参保人员住院分娩发生的符合国家计划生育政策规定的医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。参保居民住院正常分娩的继续实行定额补助；住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，执行城乡居民医保住院医疗费用结算规定。
第三十条设有财政专项经费支持的孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保规定给予支付。
第三十一条对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。
第三十二条参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：
（一）非定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（二）自杀，自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（四）工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（五）出国出境就医的；
（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；
（七）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（八）按有关规定不予报销的其他情形。
监制：苏宇
编辑：王小石
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